Tendinopatia / Rotura do Tríceps Distal
Patologia rara representando menos de 1% das roturas tendinosas. Ocorre principalmente em halterofilistas. A perda da extensão ativa contra resistência é o sinal clínico cardinal.
Características
A tendinopatia distal do tríceps engloba as lesões do tendão do tríceps braquial na sua inserção sobre o olécrano, desde a tendinose crónica até à rotura completa. É a mais rara das roturas tendinosas do membro superior, representando menos de 1% de todas as roturas tendinosas [1]. A incidência é estimada em 0,8 por 100 000 habitantes por ano. Afeta predominantemente homens (relação H/M de 3:1) entre 30 e 50 anos, sobretudo praticantes de musculação, halterofilismo ou desportos de contacto.
O mecanismo de rotura é geralmente uma contração excêntrica do tríceps contra uma resistência inesperada (receção de queda sobre as mãos, exercícios de desenvolvimento sentado com carga excessiva) ou mais raramente um impacto direto sobre o cotovelo. O tríceps é o único extensor do cotovelo, e a sua rotura completa resulta numa incapacidade de extensão ativa contra gravidade [2].
Os fatores de risco incluem o uso de esteroides anabolizantes (relatados em 30-40% dos casos de rotura), infiltrações locais de corticosteroides, fluoroquinolonas, hiperparatiroidismo, insuficiência renal crónica, artrite reumatoide e diabetes. A reinserção cirúrgica precoce é o tratamento de referência para as roturas completas [3].
- Rotura aguda: dor súbita na face posterior do cotovelo durante uma contração excêntrica forçada, frequentemente durante musculação (desenvolvimento sentado, dips). Tumefação e equimose posterior. Impossibilidade de extensão ativa do cotovelo contra gravidade (rotura completa). Palpação de um defeito na inserção olecraniana.
- Exame clínico: teste de extensão contra gravidade (pedir ao paciente para estender o cotovelo com o braço em abdução horizontal), teste de extensão contra resistência, palpação de um defeito tendinoso posterior. O "flake sign" radiográfico (avulsão de um fragmento olecraniano) é patognomónico.
- Fatores de risco: esteroides anabolizantes (30-40% dos casos), infiltrações locais de corticosteroides (fragilização tendinosa iatrogénica), fluoroquinolonas, hiperparatiroidismo, insuficiência renal crónica, artrite reumatoide, diabetes, musculação intensiva (desenvolvimento sentado, dips, supino fechado), desportos de contacto.
- Complicações: perda da extensão ativa contra gravidade (impacto funcional major: impossibilidade de empurrar uma porta, de se levantar de uma cadeira, de atividades acima da cabeça), fraqueza crónica em extensão se rotura não reparada, ossificações heterotópicas pós-operatórias, re-rotura (5-10% após reparação cirúrgica), neuropatia ulnar iatrogénica.
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- Rotura Parcial
Tendinose crónica sem rotura macroscópica. Dor posterior do cotovelo durante esforços de extensão repetidos ou contra resistência elevada. Ecografia e RM mostrando espessamento tendinoso e alterações de sinal sem solução de continuidade. Tratamento conservador com modificação da atividade, exercícios excêntricos e crioterapia.
- Rotura Completa
Rotura parcial ou completa do tendão distal do tríceps. Dor aguda posterior com impossibilidade de extensão contra gravidade (rotura completa). Palpação de um defeito na inserção olecraniana, equimose posterior. "Flake sign" radiográfico possível. Indicação cirúrgica para as roturas completas (reinserção precoce). Tratamento conservador para as roturas parciais < 50%.
Tratamento médico e cirúrgico
- Rotura parcial (< 50% da secção): tratamento conservador com imobilização por tala posterior com cotovelo em extensão durante 3-4 semanas. Retoma progressiva da flexão depois reforço em extensão. RM de controlo em S6 para avaliar a cicatrização.
- Rotura completa: cirurgia de reinserção urgente (nas 2 semanas) por âncoras ou túneis transósseos no olécrano. Reparação direta do tendão se tecido de boa qualidade. Reforço por enxerto se tendão degenerado (palmaris longus, grácil, ou aloenxerto).
- Rotura crónica (> 4-6 semanas): reconstrução tendinosa por enxerto (ancóneo rotacional, aloenxerto de Aquiles) pois a retração tendínea e muscular impede frequentemente a reinserção direta. Resultados funcionais inferiores à reparação primária precoce.
Tratamento fisioterapêutico
- Pós-cirúrgico: imobilização por tala posterior com cotovelo em extensão (ou ligeira flexão de 20-30°) durante 2-3 semanas. Mobilização passiva suave em flexão a partir de S2-S3: flexão progressiva limitada a 90° até S4, depois aumento de 10° por semana.
- S4-S6: extensão ativa em todo o setor de mobilidade. Flexão passiva completa progressiva. Sem extensão contra resistência antes de S6-S8. Crioterapia pós-sessão. Massagem cicatricial.
- S8-S12: reforço progressivo do tríceps. Exercícios isométricos em extensão depois concêntricos com resistência crescente. Trabalho em cadeia fechada (flexões na parede depois inclinadas). Extensão contra gravidade depois contra resistência ligeira.
- S12-S24: reforço muscular completo com cargas progressivas, trabalho excêntrico do tríceps, reintegração funcional e desportiva. Retoma do supino e exercícios de empurrar a partir de S16-S20 com cargas progressivas. Retoma desportiva completa aos 6 meses.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
4 a 6 meses após reinserção cirúrgica, retorno ao desporto mínimo 6 meses