Lesão do Ligamento Colateral Medial (UCL)
Lesão do ligamento colateral medial do cotovelo (UCL), frequente em lançadores e atletas overhead, causando instabilidade em valgo. Classificação de Conway-Jobe com 3 graus.
Características
A lesão do ligamento colateral medial (LCM) do cotovelo, ou ligamento colateral ulnar (LCU), é a lesão ligamentar mais frequente do cotovelo no atleta de lançamento acima da cabeça. O fascículo anterior do LCM é o estabilizador primário em valgo do cotovelo, suportando até 54% do stress em valgo durante o lançamento [1]. As forças em valgo exercidas sobre o cotovelo durante a fase de aceleração do lançamento atingem 64 Nm, enquanto a resistência à tração do LCM é estimada em apenas 32-34 Nm: o cotovelo do lançador trabalha portanto no limite da rotura ligamentar a cada lançamento.
O espetro lesional vai da distensão simples (grau I) à rotura completa (grau III) com instabilidade franca em valgo. Os atletas mais afetados são os lançadores de basebol (pitchers), os lançadores de dardo, os jogadores de futebol americano (quarterbacks) e os ginastas. A reconstrução de tipo Tommy John (ligamentoplastia por enxerto tendinoso autólogo) é o tratamento de referência das roturas completas no atleta, com uma taxa de retorno ao desporto de 80-90% [2]. As lesões parciais (graus I-II) respondem frequentemente ao tratamento conservador com reabilitação e injeções de PRP [3].
- Anatomia: o LCM compreende três fascículos – anterior (o mais importante, tenso em extensão e até 120° de flexão), posterior (tenso em flexão > 90°) e transverso (contribuição menor). O fascículo anterior insere-se no epicôndilo medial proximalmente e no tubérculo sublime do olécrano distalmente.
- Mecanismo: microtraumatismos repetidos em valgo (lançadores), traumatismo agudo único (luxação do cotovelo, queda com valgo forçado). Na fase de aceleração do lançamento: combinação de valgo, extensão e rotação externa que solicita maximamente o fascículo anterior do LCM. A insuficiência progressiva pode levar a lesões secundárias (osteófitos olecraniano-posteromediais, lesões condrais).
- Fatores de risco: desportos de lançamento acima da cabeça (basebol, dardo, futebol americano, handebol), volume de lançamento excessivo (jovens atletas), mecânica de lançamento deficiente, fadiga muscular (insuficiência dos flexores-pronadores como estabilizadores dinâmicos), défice de rotação interna glenoumeral (GIRD), luxação prévia do cotovelo.
- Complicações: instabilidade crónica em valgo com dor medial persistente e diminuição da performance, neuropatia ulnar secundária por tração repetida (15-40% dos casos de insuficiência do LCM), osteoartrose posteromedial do cotovelo (impingement olécrano-fossa olecraniana), corpos livres intra-articulares, lesões condrais do capitelo e da troclea.
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- Grau I – Entorse sem rotura
Distensão ligamentar sem rotura macroscópica das fibras. Dor medial durante o lançamento sem instabilidade objetivável. Teste de stress em valgo moderadamente doloroso mas sem laxidez. RM mostrando edema periligamentar sem solução de continuidade. Tratamento conservador com repouso, reabilitação e retoma progressiva do lançamento.
- Grau II – Rotura parcial
Rotura parcial do fascículo anterior do LCM. Dor medial significativa limitando a performance de lançamento. Teste de stress em valgo positivo com dor e ligeira laxidez. RM mostrando rotura parcial com sinal anormal intratendinoso. Tratamento conservador com PRP e reabilitação prolongada, ou reconstrução cirúrgica se falha.
- Grau III – Rotura completa
Rotura completa do fascículo anterior do LCM com instabilidade franca em valgo. Dor medial severa com impossibilidade de lançamento. Teste de stress em valgo claramente positivo com abertura articular medial aumentada. RM confirmando a rotura completa. Reconstrução cirúrgica tipo Tommy John indicada no atleta desejoso de retomar o desporto de lançamento.
Tratamento médico e cirúrgico
- Tratamento conservador (Grau I-II): repouso desportivo 6-12 semanas, AINEs, crioterapia, depois reabilitação progressiva. Injeções de PRP (plasma rico em plaquetas) em grau I-II com resultados promissores (taxa de retorno ao desporto de 73-88% nas séries recentes). Reforço dos flexores-pronadores como estabilizadores dinâmicos.
- Reconstrução cirúrgica tipo Tommy John (Grau III no atleta): técnica de Jobe modificada com enxerto autólogo (palmaris longus, grácil). Técnica de docking ou por interferência. Taxa de retorno ao desporto de 80-90% ao mesmo nível. Prazo médio de retorno ao lançamento competitivo: 12-18 meses.
- Reparação primária com reforço por Internal Brace (âncora + sutura sintética de alta resistência): técnica recente para as lesões proximais agudas no atleta. Vantagem: retorno ao desporto mais rápido (6-9 meses). Resultados preliminares encorajadores mas seguimento ainda limitado comparado com a reconstrução clássica.
Tratamento fisioterapêutico
- Fase aguda (S0-S3): imobilização relativa por ortótese articulada a 30-90° de flexão, crioterapia, controlo da inflamação. Mobilização ativa suave em flexão-extensão no setor autorizado. Interdição de esforços em valgo.
- Reforço dos flexores-pronadores do punho e do antebraço (estabilizadores dinâmicos em valgo): exercícios isométricos desde S2-S3, depois concêntricos e excêntricos progressivos. Trabalho do pronador redondo, flexor radial e ulnar do carpo, flexor superficial dos dedos.
- Programa de retoma progressiva do lançamento (throwing program): protocolo padronizado começando em S12-S16 (conservador) ou S16-S24 (pós-cirurgia). Progressão do lançamento curto para distância crescente, depois retorno progressivo ao montículo. Análise vídeo da biomecânica do lançamento para corrigir os fatores de risco.
- Reabilitação da cadeia cinética completa: reforço da coifa dos rotadores, dos estabilizadores escapulares, do tronco e dos membros inferiores. Correção do défice de rotação interna glenoumeral (alongamento dos rotadores posteriores). Proprioceção e controlo neuromuscular do membro superior em cadeia fechada depois aberta.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
3 a 6 meses (conservador), 12 a 18 meses (pós-reconstrução Tommy John)