Reabilitação do cotovelo

A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.

A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.

As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.

A epicondilite lateral, vulgarmente chamada «tennis elbow», é uma tendinopatia degenerativa dos músculos extensores do punho (principalmente o extensor carpi radialis brevis) ao nível da sua inserção no epicôndilo lateral do cotovelo. Afeta 1 a 3% da população e é frequente entre os 35 e 55 anos, tanto em desportistas como em trabalhadores manuais. Provoca dor na face externa do cotovelo, agravada pela preensão, extensão do punho e movimentos repetitivos. O tratamento em fisioterapia inclui um programa de exercícios excêntricos progressivos (protocolo tipo Tyler), técnicas de terapia manual e sobretudo as ondas de choque extracorporais (radiais ou focais) que demonstraram eficácia significativa nos casos refratários. Uma meta-análise recente confirma que as ondas de choque reduzem a dor e melhoram a função a curto e médio prazo [Li et al., 2020] . Os exercícios excêntricos continuam a ser o pilar do tratamento conservador e são apoiados pelas evidências atuais [Landesa-Piñeiro & Leirós-Rodríguez, 2022] .

A duração da reabilitação varia consideravelmente conforme a patologia e a sua gravidade: 6 a 10 semanas para uma epicondilite (tennis elbow) tratada precocemente, 8 a 16 semanas para uma fratura simples da cabeça radial ou do olecrano, 3 a 6 meses para uma rigidez pós-traumática ou luxação do cotovelo, e até 12 meses para uma tríade terrível (luxação + fratura da coronoide + fratura da cabeça radial). Os fatores que influenciam a duração incluem a idade do paciente, o intervalo entre o traumatismo e o início da reabilitação, a qualidade da osteossíntese cirúrgica e a adesão aos exercícios de auto-reabilitação. A literatura mostra que os pacientes que iniciam a reabilitação precocemente e que são assíduos nos seus exercícios diários tendem a recuperar melhor [Hackl et al., 2023] . O fisioterapeuta adapta permanentemente o ritmo e a intensidade à sua evolução individual.

Sim, a fisioterapia do cotovelo é coberta pela CNS (Caisse Nationale de Santé) no Luxemburgo. É necessária uma prescrição médica para beneficiar do reembolso. A taxa de reembolso é de 70% das tarifas convencionadas no caso de patologia standard, podendo atingir 100% em certas situações específicas (pós-operatório, acidente de trabalho, doença de longa duração). As sessões são prescritas em séries de 6, 9 ou 12, e o médico pode renovar a prescrição se necessário. Para os pacientes cobertos por um seguro complementar (DKV, Foyer, Lalux, etc.), o valor residual é geralmente coberto na totalidade. O nosso consultório pratica o pagamento por terceiros , o que significa que apenas paga a sua parte na consulta.

O cotovelo é considerado como a articulação mais suscetível de ficar rígida no corpo humano, por várias razões anatómicas e biológicas. Em primeiro lugar, a sua congruência articular elevada (encaixe estreito de três ossos: úmero, rádio e cúbito) deixa pouca margem de movimento em caso de inchaço. Em segundo lugar, a cápsula articular é particularmente espessa e tende a retrair-se rapidamente em caso de imobilização prolongada. Em terceiro lugar, o cotovelo apresenta uma predisposição única para ossificações heterotópicas (formações ósseas nos tecidos moles periarticulares), que podem ocorrer em 3 a 20% dos traumatismos do cotovelo [Kaplan et al., 2020] . Por fim, a proximidade da sinovial com as estruturas capsulo-ligamentares favorece as aderências intra-articulares. É por isso que a mobilização precoce e regular é crucial: os estudos mostram que uma imobilização superior a 3-4 semanas multiplica consideravelmente o risco de rigidez permanente [Keschner et al., 2023] .

O síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia compressiva mais frequente do membro superior (depois do túnel cárpico). Resulta de uma compressão ou estiramento crónico do nervo cubital ao nível do cotovelo, na goteira epitrocleo-olecraniana (entre a epitróclea e o olecrano). Os sintomas típicos incluem dormência e formigueiro no 4.º e 5.º dedos, fraqueza da pinça polegar-indicador, dores irradiando ao longo do antebraço medial e, nos casos avançados, uma atrofia dos músculos intrínsecos da mão (interósseos e hipotenar). Os fatores de risco incluem a flexão prolongada do cotovelo (uso do telefone, dormir com os braços dobrados), microtraumatismos repetidos e artrose do cotovelo. A fisioterapia desempenha um papel fundamental tanto no tratamento conservador (educação postural, exercícios de deslizamento nervoso, tala noturna) como na reabilitação pós-operatória após transposição do nervo [Gaspar et al., 2022] . Os exercícios de deslizamento do nervo cubital (nerve gliding) demonstraram uma melhoria significativa dos sintomas em 60-70% dos casos ligeiros a moderados [Aleksenko & Varacallo, 2022] .

Sim, a auto-reabilitação diária é absolutamente essencial para o cotovelo e constitui um fator determinante no sucesso do tratamento. Ao contrário de outras articulações, o cotovelo necessita de mobilizações frequentes e regulares ao longo do dia em vez de uma única sessão longa. O seu fisioterapeuta ensinará um programa personalizado que inclui: exercícios de flexão-extensão ativa e de pronossupinação (a praticar 5-6 vezes por dia, em séries de 10-15 repetições), alongamentos suaves no final da amplitude e exercícios de reforço progressivo adaptados à sua fase de recuperação. Os estudos demonstram que os pacientes que realizam regularmente os seus exercícios em casa recuperam amplitudes articulares significativamente superiores aos que se limitam às sessões no consultório [Akhtar et al., 2021] . Aplicações de gelo (15-20 minutos) após os exercícios podem ajudar a controlar a inflamação reacional.

O regresso ao desporto é progressivo e individualizado , dependendo da sua patologia, do tipo de desporto praticado e da solicitação do cotovelo. Em regra geral, os desportos sem impacto (natação, ciclismo, caminhada) podem ser retomados relativamente cedo, enquanto os desportos de raquete, lançamento ou contacto necessitam de uma recuperação completa. Para uma epicondilite , uma braçadeira anti-epicondiliana (tipo «tennis elbow strap») pode facilitar o regresso descarregando a inserção tendinosa, e uma adaptação do gesto desportivo é frequentemente recomendada. Para as fraturas operadas , o regresso ao desporto é geralmente autorizado entre 3 e 6 meses pós-operatório, após validação da consolidação radiológica e recuperação de pelo menos 80% das amplitudes e da força. Os critérios de regresso ao desporto incluem: ausência de dor, amplitudes articulares satisfatórias, força simétrica em relação ao lado são e sucesso nos testes funcionais específicos do desporto praticado [Kodde et al., 2019] . O seu fisioterapeuta guiá-lo-á passo a passo neste processo de regresso.