Síndrome do Túnel Cubital
Segunda síndrome de compressão nervosa periférica mais frequente. O nervo ulnar é comprimido no túnel cubital atrás do epicôndilo medial. Classificação de McGowan-Dellon com 3 graus.
Características
A síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia compressiva mais frequente do membro superior após a síndrome do túnel cárpico, com uma incidência de 25 por 100 000 habitantes por ano [1]. Resulta da compressão do nervo ulnar na goteira epitrocleo-olecraniana (túnel cubital), delimitada pelo epicôndilo medial, o olécrano e o ligamento de Osborne (retináculo do túnel cubital). O nervo ulnar é particularmente vulnerável neste local pois percorre um trajeto superficial num canal ósseo rígido, com pouca proteção dos tecidos moles.
A compressão pode resultar de múltiplos mecanismos: flexão prolongada do cotovelo (que aumenta a pressão intracanalicular de 7 a 14 vezes), compressão externa direta (apoio sobre o cotovelo), subluxação do nervo sobre o epicôndilo medial (15-20% da população), osteófitos artróticos, sequela de fratura do epicôndilo medial, e espessamento do ligamento de Osborne [2].
As manifestações clínicas incluem parestesias no 4º e 5º dedos (território sensitivo do nervo ulnar), fraqueza da preensão fina e dos músculos intrínsecos da mão, e nos estádios avançados, amiotrofia da eminência hipotenar e dos interósseos com mão em garra cubital. O tratamento inicial é conservador (modificação das atividades, ortótese noturna), com descompressão cirúrgica reservada para os casos refratários ou com défice motor [3].
- Anatomia do túnel cubital: o nervo ulnar entra no túnel cubital passando atrás do epicôndilo medial, sob o ligamento de Osborne (que liga o epicôndilo medial ao olécrano). O canal é delimitado pelo epicôndilo medial (anteriormente), o olécrano (lateralmente), o ligamento de Osborne (teto) e a cápsula articular (chão). O nervo passa depois sob a arcada do músculo flexor ulnar do carpo (FCU).
- Mecanismos de compressão: flexão do cotovelo > 90° (aumenta a pressão intracanalicular de 7 a 14 vezes por tensão do ligamento de Osborne e aproximação do epicôndilo e olécrano), apoio direto sobre o cotovelo, subluxação do nervo (15-20% da população), osteófitos artróticos, sequela de fratura, espessamento do ligamento de Osborne, hipertrofia da cabeça medial do tríceps.
- Fatores de risco: flexão prolongada do cotovelo (trabalho em computador, utilização de telemóvel, dormir com os braços fletidos), apoio sobre o cotovelo (trabalhadores de escritório, condutores de camiões), atividades de preensão repetitiva, cubitus valgus pós-traumático, diabetes, obesidade, hipotiroidismo, gravidez, hemodiálise.
- Complicações: amiotrofia irreversível dos músculos intrínsecos da mão (interósseos, lumbricais mediais, eminência hipotenar) com mão em garra cubital, perda da preensão fina (pinça polegar-indicador fraca – sinal de Froment positivo), défice sensitivo permanente no 4º e 5º dedos, dor neuropática crónica, artropatia de Charcot digital (raro). As lesões axonais avançadas (grau III) podem ser irreversíveis apesar da descompressão.
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- Grau I – Ligeiro (parestesias intermitentes)
Parestesias intermitentes no 4º e 5º dedos, provocadas pela flexão prolongada do cotovelo ou pelo apoio sobre o cotovelo. Exame clínico normal fora das crises. Sinal de Tinel moderado. Sem défice motor nem amiotrofia. EMG normal ou mostrando apenas uma diminuição da velocidade de condução sensitiva através do cotovelo. Tratamento conservador suficiente na maioria dos casos.
- Grau II – Moderado (fraqueza mensurável)
Parestesias mais frequentes e persistentes, podendo tornar-se permanentes. Fraqueza objetivável da preensão fina (teste de Froment positivo, fraqueza da abdução dos dedos). Início de amiotrofia da eminência hipotenar e/ou dos primeiros interósseos dorsais. EMG mostrando diminuição da velocidade de condução motora e sensitiva através do cotovelo. Indicação cirúrgica a considerar.
- Grau III – Grave (atrofia muscular)
Amiotrofia marcada dos músculos intrínsecos da mão com mão em garra cubital (hiperextensão das MCP e flexão das IFP do 4º e 5º dedos). Défice sensitivo permanente no território ulnar. Fraqueza severa da preensão. EMG mostrando desnervação ativa (fibrilação, ondas positivas) dos músculos intrínsecos. Descompressão cirúrgica indicada mas recuperação frequentemente incompleta neste estádio.
- Grau IIIb – Grave avançado
Desnervação completa e irreversível dos músculos intrínsecos com mão em garra fixada. Amiotrofia severa e generalizada do território ulnar. Ausência de potenciais motores à EMG. Cirurgia de descompressão com pouco benefício motor a este estádio. Transferências tendinosas paliativas possíveis (Zancolli, Bouvier) para corrigir a garra. Reabilitação adaptativa e compensatória.
Tratamento médico e cirúrgico
- Descompressão in situ: secção do ligamento de Osborne e da arcada do FCU sem mobilização do nervo. Técnica minimamente invasiva ou endoscópica. Taxa de sucesso de 75-90% para os graus I-II. Vantagem: preservação da vascularização do nervo. Contraindicada se subluxação do nervo ou cubitus valgus.
- Transposição anterior do nervo ulnar: subcutânea (a mais frequente), submuscular (sob o grupo flexor-pronador) ou intramuscular. Indicada em caso de subluxação do nervo, falha da descompressão in situ, deformidade em cubitus valgus, ou grau III. Taxa de sucesso de 70-85%.
- Epitroclectomia medial parcial: resseção da parte medial do epicôndilo medial para alargar a goteira e aliviar a compressão. Técnica simples mas pouco praticada isoladamente. Frequentemente associada a uma descompressão ou transposição. Pode ser combinada com tratamento de epicondilite medial associada.
Tratamento fisioterapêutico
- Tratamento conservador (Grau I, parestesias intermitentes): educação do paciente sobre posições de risco (evitar a flexão prolongada do cotovelo > 90°, o apoio sobre o cotovelo). Ortótese noturna de cotovelo em extensão a 30-40° de flexão. Adaptação do posto de trabalho (auricular telefónico, elevação do ecrã).
- Neurodinâmica do nervo ulnar: técnicas de deslizamento e tensão neural (ULNT3 – Upper Limb Neurodynamic Test 3). Exercícios de deslizamento neural em autogestão. Objetivo: melhorar a mobilidade do nervo no seu canal e reduzir a mecanossensibilidade. Contraindicação: não realizar se a técnica agrava os sintomas.
- Pós-operatório (descompressão ou transposição): mobilização ativa precoce desde J+3 a J+7. Exercícios de deslizamento neural do nervo ulnar. Flexão-extensão ativa suave. Massagem cicatricial. Reforço progressivo da preensão a partir de S3-S4. Monitorização clínica e EMG da recuperação nervosa.
- Reabilitação funcional: reforço dos músculos intrínsecos da mão (interósseos, lumbricais) se atrofia pré-operatória. Exercícios de destreza e coordenação fina. Reeducação sensitiva por texturas se hipoestesia persistente. Ergonomia: adaptação do posto de trabalho e das atividades quotidianas para limitar os esforços em flexão do cotovelo e o apoio sobre o cotovelo.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
3 a 6 meses tratamento conservador, 3 a 12 meses recuperação nervosa pós-cirúrgica