Síndrome do Nervo Interósseo Posterior (PIN)
Compressão do ramo profundo do nervo radial no túnel radial. Causa fraqueza puramente motora da extensão dos dedos e do punho sem déficit sensitivo.
Características
A síndrome do nervo interósseo posterior (NIP) é uma neuropatia compressiva do ramo motor profundo do nervo radial no seu trajeto através do túnel radial e da arcada de Fröhse (bordo proximal do supinador). O NIP é um ramo exclusivamente motor que inerva os músculos extensores dos dedos, do polegar e o extensor ulnar do carpo [1]. A sua compressão resulta numa paralisia progressiva da extensão dos dedos e do polegar (queda dos dedos) com preservação da extensão do punho (pois o ECRL e ECRB são inervados acima da arcada de Fröhse).
A incidência é estimada em 0,03% da população geral. Ao contrário da síndrome do túnel radial (que é puramente dolorosa), a síndrome do NIP manifesta-se por um défice motor sem dor significativa, o que pode atrasar o diagnóstico [2]. O diagnóstico diferencial principal é a epicondilalgia lateral crónica resistente ao tratamento, e a confirmação é feita por EMG (eletromiografia) mostrando uma desnervação dos músculos dependentes do NIP. O tratamento conservador é tentado durante 3-6 meses, mas a descompressão cirúrgica é indicada em caso de paralisia progressiva ou de falha do tratamento médico [3].
- O NIP inerva o supinador, o extensor comum dos dedos (ECD), o extensor próprio do 5º dedo, o extensor ulnar do carpo (ECU), o longo abdutor do polegar, o curto e o longo extensor do polegar, e o extensor próprio do indicador. A arcada de Fröhse, bordo tendinoso proximal do supinador, é o local de compressão principal (70-80% dos casos).
- A compressão ocorre por mecanismos variados: hipertrofia da arcada de Fröhse, movimentos repetitivos de pronossupinação, massas compressivas (lipoma, cisto sinovial, tumor), fratura da cabeça radial (calo hipertrófico), vasculite (artrite reumatoide), e utilização excessiva dos músculos extensores e supinadores do antebraço.
- Fatores de risco: atividades profissionais ou desportivas com pronossupinação repetitiva, artrite reumatoide (sinovite compressiva), antecedente de fratura da cabeça radial, massas dos tecidos moles do antebraço proximal, diabetes. O diagnóstico diferencial principal é a epicondilalgia lateral crónica resistente ao tratamento.
- Complicações: paralisia progressiva e potencialmente irreversível dos extensores dos dedos e do polegar (queda parcial da mão), atrofia da musculatura do compartimento posterior do antebraço, incapacidade funcional significativa (perda da extensão das MCF, perda da abdução-extensão do polegar). Risco de desnervação irreversível se a compressão não for aliviada num prazo de 12-18 meses.
Tratamento médico e cirúrgico
- Tratamento conservador inicial (3 a 6 meses): repouso relativo, limitação das atividades de pronossupinação repetitiva, AINEs, tala de punho em extensão neutra à noite. Infiltração diagnóstica e terapêutica de corticosteroides ao nível da arcada de Fröhse sob orientação ecográfica.
- Libertação cirúrgica (descompressão do NIP): indicação formal se falha do tratamento conservador após 3-6 meses ou paralisia progressiva. Via de acesso anterolateral de Henry ou posterior de Thompson. Secção da arcada de Fröhse, do leash of Henry e de todas as estruturas compressivas. Taxa de recuperação motora de 70-90% se cirurgia precoce.
- Em caso de desnervação prolongada (> 18 meses) com ausência de recuperação motora, podem ser propostas transferências tendinosas para restaurar a extensão dos dedos e do polegar. O pronador redondo para o ECRB, o palmaris longus para o extensor comum dos dedos, e o FCR para o longo extensor do polegar são as transferências clássicas.
Tratamento fisioterapêutico
- Fase conservadora: ortótese dinâmica de extensão dos dedos e do punho para manter a função durante a recuperação nervosa. Bandagem de Lowe se paralisia completa. Exercícios de manutenção das amplitudes passivas das MCF em extensão para prevenir as retrações em flexão.
- Estimulação muscular elétrica funcional dos músculos extensores desnervados para retardar a atrofia e manter a troficidade muscular enquanto se aguarda a reinervação. Correntes de desnervação (ondas triangulares ou exponenciais) com contração visível.
- Pós-operatório: mobilização precoce desde D+3 a D+7, pronossupinação ativa suave, vigilância clínica e EMG da reinervação progressiva. Exercícios ativos dos extensores assim que apareçam as primeiras contrações voluntárias. Reforço progressivo contra resistência crescente.
- Reabilitação funcional: trabalho de coordenação e destreza manual, exercícios de preensão fina e manipulação de objetos. Reintegração dos gestos quotidianos (abertura de porta, escrita, porte de objetos). Adaptação ergonómica do posto de trabalho para limitar as solicitações em pronossupinação.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
6 a 18 meses para recuperação nervosa após descompressão