Instabilidade Rotatória Posterolateral (PLRI)
Causa mais frequente de instabilidade crónica do cotovelo, por insuficiência do LUCL. Classificação de O'Driscoll com 3 estádios.
Características
A instabilidade rotatória posterolateral (PLRI) é a forma mais frequente de instabilidade crónica do cotovelo. Resulta de uma insuficiência do complexo ligamentar colateral lateral, e mais especificamente do ligamento colateral lateral ulnar (LUCL), que é o estabilizador primário contra a rotação posterolateral da ulna em relação ao úmero [1]. O LUCL insere-se no epicôndilo lateral proximalmente e na crista supinadora da ulna distalmente.
A etiologia mais frequente é uma luxação prévia do cotovelo com cicatrização insuficiente do LUCL (30-40% dos casos de PLRI). Outras causas incluem a iatrogenia cirúrgica (infiltrações repetidas de corticosteroides, artroscopia, cirurgia de epicondilite lateral com lesão do LUCL), o cubitus varus pós-traumático (que aumenta o stress sobre o complexo lateral) e a hiperlaxidez constitucional [2].
O diagnóstico clínico repousa sobre o teste de pivot-shift lateral (ou teste de apreensão posterolateral): com o membro superior acima da cabeça, aplicação de uma força de supinação, valgo e compressão axial durante a extensão progressiva do cotovelo. O teste reproduz uma subluxação posterolateral transitória da cabeça radial sobre o capitelo, geralmente entre 30° e 40° de flexão. O tratamento das formas sintomáticas é cirúrgico: ligamentoplastia do LUCL por enxerto tendinoso [3].
- Sintomas: sensação de instabilidade, bloqueio ou ressalto do cotovelo durante atividades em extensão-supinação (apoio sobre a mão com o cotovelo em extensão, empurrar uma porta, levantar-se de uma cadeira com apoio nos braços). Episódios de subluxação transitória com redução espontânea. Apprehension em extensão-supinação.
- Testes clínicos: pivot-shift lateral (teste de referência, frequentemente positivo apenas sob anestesia), teste da gaveta posterolateral com o cotovelo a 40° de flexão, teste da mesa (tabletop test – apoio sobre as mãos com os cotovelos em extensão), teste da cadeira (chair push-up test). O diagnóstico é frequentemente clínico e confirmado por RM ou artro-RM.
- Etiologias: sequela de luxação do cotovelo (30-40%), iatrogénica (infiltrações repetidas, cirurgia de epicondilite lateral, artroscopia), cubitus varus pós-traumático, hiperlaxidez constitucional, rotura aguda do LUCL não reparada. Pode associar-se a uma insuficiência do ligamento anular e da cápsula posterolateral.
- Complicações da instabilidade não tratada: episódios de subluxação-luxação recorrentes, artrose posterolateral progressiva (lesões condrais do capitelo e da cabeça radial), corpos livres intra-articulares, dor crónica, limitação funcional significativa, incapacidade profissional (impossibilidade de atividades de porte de cargas ou de apoio nos membros superiores).
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- Estádio 1 – Subluxação rotatória posterolateral
Subluxação rotatória posterolateral transitória da cabeça radial sobre o capitelo. Corresponde a uma insuficiência isolada do LUCL. A ulna roda externamente em relação ao úmero com subluxação da articulação rádio-umeral. O cotovelo permanece congruente globalmente. Teste de pivot-shift lateral positivo com apreensão.
- Estádio 2 – Luxação incompleta
Subluxação posterolateral mais pronunciada com envolvimento da articulação ulno-umeral. A cabeça radial subluxada cavalga sobre o capitelo. A coronoide começa a sair da troclea posterolateralmente. Instabilidade mais marcada em extensão-supinação. Pode associar-se a uma rotura da cápsula posterolateral.
- Estádio 3 – Luxação completa
Luxação completa do cotovelo com rotura circunferencial dos ligamentos: LUCL (estádio 1), cápsula posterior (estádio 2), depois LCM e cápsula anterior (estádio 3). Corresponde ao mecanismo de luxação descrito por O'Driscoll. A redução estabiliza o cotovelo mas a instabilidade residual persiste se o LUCL não cicatrizar adequadamente.
Tratamento médico e cirúrgico
- Ligamentoplastia do LUCL: reconstrução cirúrgica por enxerto tendinoso autólogo (palmaris longus, grácil) ou aloenxerto. Técnica de fixação por túneis ósseos no epicôndilo lateral e na crista supinadora da ulna. Taxa de sucesso de 85-95% nas séries publicadas. Indicação formal em caso de instabilidade sintomática recidivante.
- Reparação direta do LUCL: possível unicamente em fase aguda (< 3 semanas pós-luxação) ou sobre ligamento de boa qualidade. Reinserção por âncoras no epicôndilo lateral. Pode ser reforçada por um Internal Brace (sutura sintética de alta resistência). Menos fiável que a reconstrução em caso de ligamento de má qualidade.
- Reconstrução por enxerto de fáscia lata: alternativa ao palmaris longus se este estiver ausente (20% da população). Técnica isométrica com posicionamento preciso dos túneis. Reabilitação protegida pós-operatória durante 6 semanas com imobilização em pronação para distender o LUCL reconstruído.
Tratamento fisioterapêutico
- Fase pós-operatória imediata (S0-S6): imobilização em pronação e flexão a 90° por tala. Evicção estrita da supinação ativa e da extensão completa. Mobilização passiva suave em flexão-extensão no setor 30°-120° a partir de S2, cotovelo mantido em pronação.
- Recuperação progressiva das amplitudes (S6-S12): extensão progressiva para 0° e supinação progressiva. Desmame da tala em S6-S8. Mobilização ativa em pronossupinação no setor crescente. Evitar a combinação supinação-valgo-extensão que é a posição de instabilidade.
- Reforço muscular (S8-S16): trabalho dos estabilizadores dinâmicos laterais do cotovelo (ancóneo, extensores do punho, supinador). Exercícios em cadeia fechada (push-ups modificados, apoios sobre mesa) com progressão para cadeia aberta. Reforço do tríceps e do bíceps.
- Reintegração funcional e desportiva (S16-S24): proprioceção do membro superior, exercícios de estabilidade dinâmica em posições variadas. Retorno progressivo às atividades que implicam apoio sobre o membro superior. Aprendizagem das posições de risco a evitar. Retoma desportiva completa aos 6 meses se estabilidade clínica satisfatória.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
6 a 12 meses pós-reconstrução, retorno ao desporto 6-9 meses