Rigidez Pós-traumática do Cotovelo
Perda de mobilidade do cotovelo após trauma ou cirurgia, a complicação mais frequente das lesões do cotovelo. Classificação de Morrey em 3 tipos: extrínseco, intrínseco e misto.
Características
A rigidez pós-traumática do cotovelo é a complicação mais frequente e mais temida da traumatologia do cotovelo, surgindo em 5 a 50% dos casos conforme o tipo de lesão inicial [1]. O cotovelo é a articulação mais sujeita ao enrijecimento pós-traumático devido a vários fatores anatómicos: alta congruência articular (3 compartimentos encaixados), cápsula espessa e ricamente inervada, tendência às ossificações heterotópicas, e resposta inflamatória excessiva.
A fisiopatologia associa uma retração da cápsula articular, aderências intra- e extra-articulares, fibrose dos ligamentos colaterais e contração dos músculos periarticulares. O arco funcional de Morrey (30°-130° de flexão e 50° de pronossupinação) define o setor de amplitude mínimo necessário para 90% das atividades da vida quotidiana [2].
O prazo de tratamento é crucial: a rigidez instala-se nas 4 a 6 primeiras semanas pós-traumáticas. O tratamento conservador baseia-se na postura estática progressiva e na ortótese dinâmica. A artrólise artroscópica ou a céu aberto é indicada em caso de falha do tratamento conservador bem conduzido durante 6 a 12 meses [3].
- O cotovelo possui uma congruência articular muito elevada (3 articulações numa mesma cápsula: úmero-ulnar, úmero-radial, rádio-ulnar proximal). A cápsula anterior é o principal fator de flexo: retrai-se rapidamente durante a imobilização em flexão. O músculo braquial anterior subjacente à cápsula participa na retração (miostática). Os ligamentos colaterais (medial e lateral) fibrosam e limitam a pronossupinação.
- A rigidez instala-se segundo um continuum: inflamação pós-traumática (D+0 a S4), proliferação fibroblástica e síntese de colagénio (S4 a S12), depois remodelação e maturação do tecido fibroso (> S12). O tempo de imobilização está diretamente correlacionado com a severidade da rigidez: cada semana de imobilização suplementar agrava o prognóstico. A imobilização estrita além de 3 semanas é contraindicada salvo exceção.
- Fatores de risco de rigidez: duração da imobilização > 3 semanas, fratura articular complexa (paleta umeral, tríade terrível), luxação do cotovelo, traumatismo craniano associado (ossificações heterotópicas), cirurgia repetida, síndrome de dor regional complexa (SDRC), reabilitação insuficiente ou demasiado agressiva, terreno de fibrose (morfótipo muscular, sexo masculino jovem).
- Complicações da rigidez não tratada: incapacidade funcional nas atividades quotidianas (alimentação, higiene, vestir), limitação profissional major, compensação pelo ombro e punho (patologias secundárias), síndrome de dor crónica, neuropatia ulnar por fibrose da goteira, artrose acelerada por incongruência articular residual.
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- Tipo 1 – Extrínseco
Rigidez de origem extra-articular: retração capsular (cápsula anterior em flexo, cápsula posterior em défice de flexão), fibrose dos ligamentos colaterais, contração do músculo braquial anterior, aderências cutâneas ou cicatriciais. Superfícies articulares congruentes e preservadas. Melhor prognóstico com posturas estáticas e artrólise artroscópica.
- Tipo 2 – Intrínseco
Rigidez de origem intra-articular: incongruência articular por calo vicioso, corpos livres, aderências intra-articulares, destruição cartilagínea, osteófitos obstrutivos. A mobilização contra um bloqueio ósseo é ineficaz ou mesmo deletéria. Necessita frequentemente de correção cirúrgica do obstáculo intra-articular antes da reabilitação.
- Tipo 3 – Misto
Combinação de componentes extrínseco e intrínseco: retração capsular E obstáculo articular. Forma mais frequente após fraturas articulares complexas do cotovelo. Tratamento cirúrgico frequentemente necessário para levantar a componente intrínseca, seguido de reabilitação intensiva para tratar a componente extrínseca. Prognóstico dependente da restauração da congruência articular.
Tratamento médico e cirúrgico
- Artrólise artroscópica: capsulectomia anterior e posterior, ressecção dos osteófitos e dos corpos livres, lise das aderências sob controlo visual. Indicada em caso de rigidez extrínseca predominante com congruência articular preservada. Vantagem: mobilização precoce pós-operatória desde o próprio dia. Taxa de ganho médio de 30-40° de arco de mobilidade.
- Artrólise a céu aberto (columns procedure): via medial e/ou lateral com capsulectomia extensa, ressecção dos tecidos fibrosos, libertação dos ligamentos colaterais e neurólise do nervo ulnar se necessário. Indicada para rigidezes mistas ou intrínsecas com incongruência articular. Mobilização sob anestesia locorregional contínua (cateter) desde D+1.
- Mobilização sob anestesia geral (MUA): raramente praticada isoladamente devido ao risco de fratura, ossificações heterotópicas reativas e lesões neurovasculares. Pode ser associada à artrólise. Profilaxia das ossificações por indometacina (75 mg/dia, 6 semanas) sistemática após artrólise.
Tratamento fisioterapêutico
- Posturas estáticas progressivas: princípio da deformação plástica a baixa carga e longa duração (low-load long-duration stretch). Posturas alternadas em extensão máxima (3 × 30 min/dia) e em flexão máxima (à noite). Utilização de ortóteses estáticas progressivas ajustadas regularmente. Superioridade demonstrada sobre os alongamentos dinâmicos agressivos.
- Ortóteses dinâmicas ou estáticas progressivas de série: tipo Dynasplint ou JAS (Joint Active Systems). Usadas 6-8 horas por dia (alternando extensão e flexão). Aumento progressivo da tensão a cada 3-5 dias. Ganhos médios de 1-2° por semana. Tratamento de referência da rigidez extrínseca do cotovelo.
- Mobilização ativa e ativa-assistida em flexão-extensão e pronossupinação: exercícios no setor não doloroso com progressão progressiva. Técnica de contração-relaxamento (PNF) para os músculos contraturados (braquial anterior em flexo, tríceps em défice de flexão). Interdição estrita das mobilizações passivas forçadas (risco de ossificações heterotópicas).
- Reabilitação pós-artrólise: mobilização imediata desde o despertar (cateter contínuo para analgesia). Mobilização passiva contínua (CPM machine) 6-8h/dia durante 2-4 semanas. Ganho de amplitude máximo nas 6 primeiras semanas pós-operatórias. Crioterapia compressiva. Desmame progressivo das ortóteses a S6-S8.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
3 a 12 meses de reabilitação intensiva, resultados ótimos nos primeiros 6 meses