Fratura do Úmero Distal (Paleta Umeral)
Fratura articular grave do úmero distal, com distribuição bimodal (jovem/trauma de alta energia, idoso/osteoporose). Risco elevado de rigidez do cotovelo requerendo reabilitação precoce e intensiva.
Características
A fratura da paleta umeral (extremidade distal do úmero) é uma fratura articular complexa representando cerca de 2% do conjunto das fraturas e um terço das fraturas do úmero [1]. A sua distribuição epidemiológica é bimodal: no indivíduo jovem por traumatismo de alta energia (acidente de viação, queda de altura, desporto), e no idoso (predominância feminina 3:1) por queda da própria altura em osso osteoporótico. A anatomia complexa da paleta umeral — composta por duas colunas (medial e lateral) suportando a tróclea e o capitelo — torna a reconstrução cirúrgica exigente.
O objetivo terapêutico é restaurar uma superfície articular congruente, uma fixação suficientemente estável para permitir uma mobilização precoce, e evitar a rigidez pós-traumática que representa a complicação mais frequente e mais temida. O tratamento de referência é a osteossíntese por dupla placa (uma medial, uma lateral) segundo o princípio das duas colunas [2]. No indivíduo muito idoso com fratura cominutiva não reconstruível, a prótese total do cotovelo pode ser proposta em primeira intenção.
As complicações vasculonervosas são frequentes e devem ser pesquisadas em urgência: o nervo cubital é o mais exposto, tanto pelo traumatismo inicial como durante a abordagem cirúrgica [3].
- A paleta umeral é uma estrutura anatómica complexa composta por duas colunas (medial e lateral) divergentes formando um triângulo invertido. A tróclea (medial) articula-se com o cúbito e o capitelo (lateral) com a cabeça do rádio. A fossa coronoide em anterior e a fossa olecraniana em posterior afinam consideravelmente o osso.
- Mecanismo no jovem: traumatismo de alta energia (acidente de viação, queda de altura, desporto de contacto). Mecanismo no idoso: queda da própria altura sobre o cotovelo fletido ou a mão estendida. Distribuição bimodal característica com um pico entre 12-19 anos e um segundo após 60 anos.
- Fatores de risco: osteoporose (fator major no idoso), desportos com risco de queda, trabalho em altura, antecedentes fraturários. O sexo feminino e a idade superior a 60 anos multiplicam o risco por 3 a 5.
- Complicações: rigidez articular (30-50% dos casos, complicação mais frequente), lesão do nervo cubital (8-15%), ossificações heterotópicas (5-10%), pseudartrose supracondilar, artrose pós-traumática, síndrome dolorosa regional complexa.
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- Tipo A – Extra-articular
Fratura supracondilar não atingindo a superfície articular do cotovelo. O traço de fratura situa-se acima da tróclea e do capitelo. Tratamento por osteossíntese por placa ou encavilhamento. Prognóstico favorável pois a congruência articular está preservada.
- Tipo B – Articular parcial (unicondilar)
Fratura articular parcial interessando apenas um côndilo (medial ou lateral) com um traço articular separando um fragmento condilar do resto da paleta. Continuidade mantida entre a diáfise e o côndilo não fraturado. Osteossíntese por parafusos ou placa do fragmento condilar.
- Tipo C – Articular completa (bicondilar)
Fratura articular completa com separação dos dois côndilos entre si e da diáfise umeral. Subtipos de C1 (traço simples) a C3 (cominução articular major). Cirurgia complexa por dupla placa obrigatória. Risco mais elevado de rigidez pós-operatória e complicações. No idoso com C3, a prótese total do cotovelo pode ser preferida.
Tratamento médico e cirúrgico
- Osteossíntese por dupla placa ortogonal ou paralela (medial e lateral): técnica de referência para as fraturas articulares (AO tipo B e C). Reconstrução anatómica da superfície articular, compressão interfragmentária e fixação estável permitindo mobilização precoce a partir de D+2 a D+5.
- Prótese total do cotovelo semiconstrangida: indicada no indivíduo idoso (> 65-70 anos) com fratura cominutiva não reconstruível (AO tipo C3) ou qualidade óssea insuficiente para uma osteossíntese estável. Permite mobilização imediata. Limitação de carga a 5 kg para toda a vida.
- Vigilância sistemática do nervo cubital: risco de lesão intraoperatória de 8-15%. Transposição anterior subcutânea ou submuscular durante a cirurgia se o nervo estiver em conflito. Neurólise se neuropatia cubital pós-operatória.
Tratamento fisioterapêutico
- Mobilização precoce a partir de D+2 a D+5 após osteossíntese estável por dupla placa. Flexão-extensão ativa suave no setor não doloroso. O cotovelo é a articulação que tolera menos a imobilização prolongada: cada dia perdido agrava a rigidez.
- Pronossupinação ativa precoce, frequentemente pouco limitada exceto em caso de fratura associada da cabeça do rádio. Exercícios de rotação com bastão. Mobilização da radiocubital proximal e distal.
- Prevenção das ossificações heterotópicas: mobilizações estritamente suaves e ativas, NUNCA manipulação passiva forçada nem alongamentos agressivos. A indometacina (75 mg/dia durante 6 semanas) ou a irradiação profilática podem ser prescritas em prevenção.
- Ortótese de postura alternada estática progressiva: postura em extensão máxima de dia (3×30 min), postura em flexão máxima de noite, para ganhar progressivamente as amplitudes articulares. Fortalecimento muscular diferido a partir de S6-S8 (isométrico depois concêntrico).
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
12 a 24 semanas de reabilitação ativa, risco de rigidez residual até 12 meses