Fratura do Processo Coronoide
Fratura chave para a estabilidade do cotovelo, frequentemente associada a luxação ou tríade terrível. Classificação de Regan-Morrey com 3 tipos.
Características
A fratura do processo coronoide do cúbito é uma lesão essencial na biomecânica da estabilidade do cotovelo [1]. O coronoide constitui o contraforte anterior da grande cavidade sigmoide, atuando como estabilizador primário opondo-se ao deslocamento posterior do cúbito sob a tróclea umeral. As fraturas isoladas são raras (2-15% das fraturas do cotovelo); estão mais frequentemente associadas a uma luxação do cotovelo, fratura da cabeça do rádio, ou no quadro da tríade terrível [2].
A incidência exata é difícil de avaliar pois as fraturas parcelares da ponta podem passar despercebidas nas radiografias padrão. O scanner tornou-se o exame de referência para a caracterização do traço fraturário. O'Driscoll completou a classificação de Regan-Morrey com uma descrição dos subtipos da faceta anteromedial, implicados na instabilidade rotatória posteromedial (PMRI), um padrão de instabilidade distinto da instabilidade posterolateral clássica [3].
O tratamento depende do tipo de fratura e das lesões associadas: as fraturas de tipo I isoladas estáveis podem ser tratadas funcionalmente, enquanto os tipos II e III necessitam de reconstrução cirúrgica (aparafusamento anterior, placa, âncoras de sutura) para restaurar o contraforte anterior. A abordagem global da instabilidade do cotovelo prevalece sobre a fratura isolada.
- O processo coronoide é uma saliência óssea triangular da face anterior do cúbito proximal. Recebe a inserção do músculo braquial (face anterior), o feixe anterior do ligamento colateral medial (tubérculo sublime na faceta anteromedial) e a cápsula anterior (ponta). Forma o contraforte anterior da articulação umerocubital.
- O mecanismo é mais frequentemente indireto: luxação posterior do cotovelo com cisalhamento da ponta do coronoide, ou avulsão pelo braquial anterior durante a hiperextensão forçada. As fraturas da faceta anteromedial resultam de um mecanismo em varo posteromedial diferente da luxação posterolateral clássica.
- Fatores de risco: traumatismo do cotovelo de alta energia, luxação do cotovelo (30-40% das luxações têm uma fratura do coronoide associada), tríade terrível do cotovelo, instabilidade crónica do cotovelo, fratura-luxação posteromedial.
- Complicações: instabilidade residual do cotovelo (complicação principal se fratura não tratada), subluxação posterior recidivante, artrose pós-traumática, rigidez articular, insuficiência do ligamento colateral medial se atingimento do tubérculo sublime, instabilidade rotatória posteromedial (PMRI).
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- Tipo I – Fratura da ponta
Fratura avulsão da ponta do processo coronoide interessando menos de 10% da altura total. Fragmento frequentemente pequeno, levando a inserção capsular anterior. Tratamento conservador possível se cotovelo estável e concêntrico. Vigilância radiográfica apertada necessária.
- Tipo II – Fragmento ≤ 50% da altura
Fratura levando um fragmento representando até 50% da altura do processo coronoide. Compromete significativamente o contraforte anterior e a estabilidade do cotovelo. Tratamento cirúrgico recomendado por aparafusamento ou placa, especialmente em caso de instabilidade associada. Pode envolver o tubérculo sublime (inserção do LCM).
- Tipo III – Fragmento > 50% da altura
Fratura levando mais de 50% da altura do processo coronoide, provocando uma perda major do contraforte anterior e instabilidade severa do cotovelo. Tratamento cirúrgico sistemático por placa de contraforte ou reconstrução. Quase sempre associada a luxação e/ou lesões ligamentares. Prognóstico mais reservado.
Tratamento médico e cirúrgico
- Fraturas de tipo I isoladas estáveis: tratamento funcional com mobilização precoce sob proteção de ortótese articulada. Controlo da estabilidade sob fluoroscopia. A maioria consolida sem sequelas se o cotovelo permanecer concêntrico.
- Fraturas de tipo II-III: reconstrução cirúrgica por aparafusamento anterior (parafuso anteroposterior), placa de sustentação, ou reinserção por âncoras (sutura em laço). O objetivo é restaurar o contraforte anterior para manter a congruência umerocubital. Abordagem cirúrgica anterior ou medial conforme o tipo.
- Fraturas da faceta anteromedial (subtipos de O'Driscoll): reconstrução por placa de contraforte ou enxerto ósseo. Associação frequente com lesão do LUCL necessitando reparação concomitante. Fixador externo articulado se instabilidade residual intraoperatória.
Tratamento fisioterapêutico
- Mobilização precoce sob proteção de ortótese articulada com batentes reguláveis. Setor protegido inicial de 30-90° de flexão (evitar a extensão completa que solicita o contraforte anterior). Progressão de 10-15° por semana conforme a estabilidade clínica e radiográfica.
- Fortalecimento dos estabilizadores dinâmicos anteriores: braquial anterior e bíceps, que contribuem para a coaptação anterior da articulação. Exercícios isométricos precoces em flexão, depois resistência progressiva a partir de S6.
- Trabalho propriocetivo do cotovelo em cadeia fechada: apoios na mesa, depois na parede, depois no chão. A estabilização dinâmica é essencial para compensar as insuficiências ligamentares residuais frequentes nas lesões associando fratura do coronoide e instabilidade.
- Recuperação funcional progressiva com vigilância particular sobre a estabilidade: vigilância clínica e radiográfica regular. Retorno às atividades de carga a S8-S12. Retorno ao desporto aos 4-6 meses conforme o tipo de fratura e as lesões associadas.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
8 a 16 semanas para fratura isolada, 4 a 6 meses com lesões complexas associadas