Epitrocleíte (Cotovelo de Golfista)
Epicondilite medial que afeta a inserção dos flexores-pronadores na epitróclea. Menos frequente que a epicondilite lateral (proporção 1:4 a 1:7). Associação frequente com neuropatia ulnar em 50% dos casos.
Características
A epitrocleíte, ou epicondilite medial (golfer's elbow), é uma tendinopatia da inserção dos músculos flexores-pronadores do antebraço no epicôndilo medial do úmero. É 4 a 7 vezes menos frequente que a epicondilite lateral, com uma prevalência estimada de 0,4-0,6% na população geral [1]. Os músculos principalmente afetados são o pronador redondo e o flexor radial do carpo (FRC), que formam a camada superficial do grupo epitroclear. O pico de incidência situa-se entre os 40 e 60 anos com uma ligeira predominância masculina nas populações de trabalhadores manuais.
A fisiopatologia é idêntica à da epicondilite lateral: degenerescência angiofibroblástica das fibras tendinosas e não uma inflamação verdadeira [2]. A associação com neuropatia do nervo ulnar no cotovelo é particularmente frequente (40-60% dos casos) pois o nervo ulnar percorre a goteira epitrocleo-olecraniana imediatamente atrás do epicôndilo medial. Esta neuropatia deve ser sistematicamente pesquisada e tratada conjuntamente.
Os fatores de risco incluem atividades profissionais com gestos repetitivos (alvenaria, talho, carpintaria), desportos de lançamento (golfe, dardo, basebol) e desportos de raquete (serviço no ténis). O tratamento conservador segue os mesmos princípios que a epicondilite lateral: reforço excêntrico, ondas de choque, ergonomia [3].
- Dor na face medial do cotovelo, ao nível do epicôndilo medial, irradiando para a face anteromedial do antebraço. Agravada pela flexão do punho contra resistência, pronação resistida e preensão em força. Palpação dolorosa da inserção epitroclear.
- Testes clínicos: flexão resistida do punho com cotovelo em extensão, pronação resistida do antebraço, alongamento passivo dos flexores (extensão do punho + supinação + extensão do cotovelo). Teste de Tinel e sinal do cotovelo fletido para pesquisar neuropatia ulnar associada.
- Fatores de risco: trabalho manual repetitivo (alvenaria, talho, carpintaria, linha de montagem), desportos de lançamento (golfe, dardo, basebol), desportos de raquete (serviço no ténis), tabagismo, obesidade, diabetes. Pico entre 40 e 60 anos.
- Associação frequente com neuropatia ulnar no cotovelo (40-60% dos casos): parestesias no 4º e 5º dedos, sinal de Tinel positivo sobre a goteira epitrocleo-olecraniana, sinal do cotovelo fletido positivo aos 60 segundos. A instabilidade em valgo do cotovelo pode coexistir nos atletas de lançamento (lesão do LCM).
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- Estádio 1 – Inflamação aguda
Dor intermitente no epicôndilo medial durante atividades de preensão em força ou pronação repetitiva. Exame clínico pouco alterado, teste de flexão resistida do punho fracamente positivo. Sem repercussão funcional significativa nas atividades quotidianas. Tratamento conservador com modificação da atividade e exercícios excêntricos suficiente na maioria dos casos.
- Estádio 2 – Degeneração tendinosa
Dor persistente no epicôndilo medial durante e após as atividades, com diminuição progressiva da força de preensão. Testes clínicos claramente positivos (flexão resistida do punho, pronação resistida). Possível associação com parestesias ulnares intermitentes (formigueiros no 4º e 5º dedos). Ecografia mostrando espessamento tendinoso e neovascularização. Tratamento conservador prolongado necessário.
- Estádio 3 – Rotura parcial ou completa
Dor constante, mesmo em repouso, com limitação funcional importante na vida quotidiana e profissional. Neuropatia ulnar associada frequente (parestesias permanentes, amiotrofia dos interósseos). Ecografia ou RM mostrando rotura parcial dos tendões flexores-pronadores. Falha do tratamento conservador bem conduzido. Indicação cirúrgica a discutir: desbridamento epitroclear ± libertação do nervo ulnar.
Tratamento médico e cirúrgico
- Infiltração de corticosteroides epitroclear: eficácia a curto prazo, mesmas reservas que para a epicondilite lateral. Injeção peritendinosa sob controlo ecográfico recomendado para evitar o nervo ulnar. PRP como alternativa com resultados promissores a médio prazo.
- Gestão da neuropatia ulnar associada: tratamento conservador inicial (tala noturna com cotovelo em extensão, evitar posições de flexão prolongada). Descompressão cirúrgica do nervo ulnar (neurólise in situ ou transposição anterior) se falha após 3-6 meses.
- Cirurgia em caso de falha do tratamento conservador após 6-12 meses: desbridamento do tecido angiofibroblástico da inserção epitroclear, com ou sem libertação concomitante do nervo ulnar. Via de acesso medial. Taxa de sucesso de 75-85%.
Tratamento fisioterapêutico
- Reforço excêntrico dos flexores do punho: mesmo princípio que o protocolo Tyler para a epicondilite lateral mas em flexão. 3 séries de 15 repetições, 2 vezes por dia, durante 6-8 semanas. Flexão excêntrica lenta do punho com carga progressiva.
- Ondas de choque radiais sobre a inserção epitroclear: 3-5 sessões espaçadas de uma semana. 2000 impulsos, 8-12 Hz. Atenção ao nervo ulnar adjacente: orientação da sonda para a frente e para fora da goteira epitrocleo-olecraniana.
- Alongamentos dos flexores-pronadores: extensão passiva do punho com o cotovelo em extensão e o antebraço em supinação. 3 séries de 30 segundos, 3 vezes por dia. Massagem transversal profunda de Cyriax sobre a inserção epitroclear.
- Neurodinâmica do nervo ulnar se neuropatia associada: técnicas de deslizamento neural (ULNT3), educação postural (evitar a flexão prolongada do cotovelo, apoio sobre a goteira epitrocleo-olecraniana). Ortótese noturna com cotovelo em extensão se parestesias noturnas.
Após a sessão
Pode sentir ligeira fadiga ou tensão: é normal. Continue os exercícios ensinados em casa para manter os benefícios da sessão.
Perguntas sobre a Reabilitação do Cotovelo
Quando iniciar a fisioterapia após uma cirurgia do cotovelo?
A reabilitação começa geralmente entre 3 e 21 dias após a operação, dependendo do tipo de intervenção e da estabilidade da fixação cirúrgica. Para fraturas operadas por osteossíntese estável (placa aparafusada), uma mobilização precoce é frequentemente autorizada a partir de D+3 a D+5 para prevenir a rigidez articular. No caso de prótese de cotovelo ou reparação ligamentar complexa, o prazo pode ser prolongado para 2-3 semanas com imobilização inicial em tala. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Shoulder and Elbow Surgery confirma que a mobilização precoce após cirurgia do cotovelo melhora significativamente as amplitudes articulares finais sem aumentar o risco de complicações [Hackl et al., 2023] . O seu cirurgião indicará o momento ideal em função da sua intervenção específica.
Quais são os objetivos da reabilitação do cotovelo?
A reabilitação do cotovelo persegue vários objetivos complementares, adaptados a cada fase da recuperação. Na fase inicial (0-6 semanas), a prioridade é restaurar as amplitudes articulares em flexão-extensão (objetivo: 30°-130° mínimo para as atividades quotidianas) e em pronossupinação (50° de cada lado no mínimo). Na fase intermédia (6-12 semanas), trabalha-se o reforço muscular progressivo dos flexores, extensores e rotadores do antebraço, bem como a recuperação da estabilidade articular através de exercícios propriocetivos. Na fase avançada (3-6 meses), a ênfase é colocada na reintegração funcional: gestos da vida quotidiana, atividade profissional e regresso ao desporto. A literatura científica sublinha que o arco funcional mínimo do cotovelo (30°-130° de flexão-extensão, 50° de pronação e 50° de supinação) é necessário para realizar 90% das atividades quotidianas [Mofidi et al., 2020] . O tratamento de cicatrizes e a prevenção de aderências complementam esta abordagem global.
A reabilitação do cotovelo é dolorosa?
As técnicas utilizadas são progressivas e adaptadas à sua tolerância. O cotovelo é uma articulação particularmente sensível à rigidez e às reações inflamatórias: uma reabilitação demasiado agressiva pode paradoxalmente agravar a situação provocando ossificações heterotópicas (formações ósseas anormais nos tecidos moles). Os exercícios devem ser regulares mas nunca forçados . O fisioterapeuta adapta sempre a intensidade para permanecer abaixo do limiar doloroso, respeitando a regra do "no pain, more gain" específica do cotovelo. Costuma privilegiar-se uma mobilização ativa suave e regular, distribuída ao longo do dia em sequências curtas, para prevenir a rigidez; após um traumatismo do cotovelo recomenda-se a mobilização ativa precoce [Akhtar et al., 2021] . Técnicas complementares como a crioterapia , as microcorrentes e a terapia vibratória Novafon permitem igualmente controlar a dor durante as sessões.
Fontes científicas
Duração média
8 a 16 semanas de reabilitação, evolução frequentemente mais lenta que a epicondilite lateral