Sindrome del Tunnel Cubitale
Seconda sindrome da compressione nervosa periferica più frequente. Il nervo ulnare viene compresso nel tunnel cubitale dietro l'epicondilo mediale. Classificazione di McGowan-Dellon con 3 gradi.
Caratteristiche
La sindrome del tunnel cubitale è la seconda neuropatia compressiva del membro superiore per frequenza dopo la sindrome del tunnel carpale, con un'incidenza annuale stimata a 25 casi per 100.000 abitanti [1]. Risulta dalla compressione o dalla trazione cronica del nervo ulnare nel tunnel cubitale, un canale osteo-legamentoso situato dietro l'epicondilo mediale. L'incidenza annuale è stimata a 25 per 100.000 abitanti con predominanza maschile (3:1). Il nervo ulnare è particolarmente vulnerabile a questo livello a causa della sua posizione sottocutanea superficiale e delle variazioni morfologiche del tunnel durante la flessione del gomito (riduzione del volume del 55%, aumento della pressione interna da 7 a 14 mmHg).
Cinque siti di compressione potenziali sono stati identificati: arcata di Struthers, setto intermuscolare mediale, epicondilo mediale (legamento di Osborne), fascia di Osborne tra i due capi del flessore ulnare del carpo (FCU) e l'aponeurosi profonda dei flessori-pronatori [2]. Il quadro clinico associa parestesie del 4° e 5° dito (territorio ulnare), debolezza dei muscoli intrinseci della mano (interossei, ipotenar, adduttore del pollice) e infine amiotrofia del primo spazio interosseo dorsale e dell'eminenza ipotenar. Il segno di Tinel positivo al gomito e il test del gomito flesso (flessione mantenuta > 60 secondi) sono caratteristici.
Il trattamento dipende dal grado di McGowan-Dellon: trattamento conservativo per il grado I (tutore notturno, ergonomia), decompressione chirurgica per i gradi II-III (decompressione in situ o trasposizione anteriore) [3].
- Il nervo ulnare è un nervo misto (motore e sensitivo) proveniente dal fascicolo mediale del plesso brachiale (C8-T1). Al gomito, attraversa la doccia epitrocleo-olecranica (tunnel cubitale), canale osteo-fibroso tra l'epitroclea e l'olecrano, ricoperto dal legamento di Osborne (legamento arcuato). Il nervo innerva il FCU e la metà ulnare del FDP a livello dell'avambraccio, poi i muscoli intrinseci della mano (ipotenar, interossei, 3° e 4° lombricale, adduttore del pollice).
- Durante la flessione del gomito, il tunnel cubitale si restringe del 55%, la pressione interna aumenta da 7 a 14 mmHg e il nervo ulnare si allunga di 5-8 mm. Questi vincoli meccanici spiegano il peggioramento dei sintomi in flessione e le parestesie notturne (dormire con i gomiti flessi). La sublussazione del nervo oltre l'epitroclea si verifica nel 16% della popolazione.
- Fattori di rischio: professioni che richiedono flessione prolungata del gomito (lavoro d'ufficio, telefonare), pressione diretta sul gomito (appoggio), precedente frattura o lussazione del gomito, deformità in cubito valgo, artrosi con osteofiti, diabete, obesità, ipotiroidismo, gravidanza, movimenti ripetitivi di flessione-estensione del gomito.
- Complicanze della sindrome non trattata: atrofia progressiva dei muscoli intrinseci della mano (primo interosseo dorsale, eminenza ipotenar) che porta alla deformità a mano ad artiglio (4°-5° dito), perdita sensitiva permanente nel territorio ulnare, perdita della presa fine e della forza di presa, segno di Wartenberg (abduzione del 5° dito), segno di Froment (flessione compensatoria del pollice durante la pinza).
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- Grado I – Lieve (parestesie intermittenti)
Parestesie intermittenti del 4° e 5° dito, aggravate dalla flessione prolungata del gomito o dall'appoggio sul gomito. Test provocativi positivi (segno di Tinel al gomito, test di flessione-compressione di 60 secondi). Nessuna debolezza muscolare obiettiva. EMG normale o che mostra un rallentamento lieve della conduzione al gomito. Forza di presa conservata.
- Grado II – Moderato (debolezza misurabile)
Parestesie permanenti o frequenti del territorio ulnare. Debolezza muscolare misurabile degli interossei e dell'adduttore del pollice (segno di Froment positivo). Perdita di sensibilità obiettivabile alla discriminazione a due punti (> 6 mm). EMG che mostra una diminuzione significativa della velocità di conduzione motoria al gomito (< 50 m/s) e una denervazione parziale dei muscoli intrinseci.
- Grado III – Grave (atrofia muscolare)
Atrofia visibile dei muscoli intrinseci della mano (interossei dorsali, ipotenar). Mano ad artiglio ulnare esordiente (iperestensione delle MCF 4-5 con flessione delle IFP). Debolezza marcata della pinza e della divaricazione delle dita. EMG che mostra potenziali di denervazione nei muscoli intrinseci con coinvolgimento assonale. Indicazione chirurgica formale.
- Grado IIIb – Grave avanzato
Paralisi completa dei muscoli intrinseci ulnari con atrofia severa irreversibile. Mano ad artiglio ulnare fissa. Anestesia del territorio ulnare. Perdita funzionale maggiore della presa fine. EMG che mostra assenza di potenziale motorio nei muscoli intrinseci. Prognosi di recupero riservata anche dopo chirurgia. Trasferimenti tendinei talvolta necessari per compensare i deficit motori.
Trattamento medico e chirurgico
- Trattamento conservativo (Grado I): tutore notturno in estensione per limitare la flessione del gomito durante il sonno, modifiche ergonomiche (evitare la flessione prolungata, imbottitura per l'appoggio del gomito), esercizi di scorrimento neurale. Tasso di successo del 50-70% a 3 mesi. FANS e modalità locali come adiuvanti.
- Decompressione chirurgica in situ: semplice liberazione del legamento di Osborne e delle strutture fasciali che comprimono il nervo senza mobilizzare il nervo. Tecnica mininvasiva con minor tasso di complicanze. Opzione chirurgica di prima linea per i gradi II-III senza sublussazione nervosa. Tasso di successo 75-90%.
- Trasposizione anteriore del nervo ulnare: sottocutanea, intramuscolare o sottomuscolare. Indicata in caso di sublussazione del nervo, cubito valgo significativo, fallimento della decompressione in situ o chirurgia di revisione. Sposta il nervo anteriormente all'epitroclea, rimuovendolo dalla zona di compressione e riducendo la trazione durante la flessione.
Trattamento fisioterapico
- Conservativo: esercizi di scorrimento del nervo ulnare (ULNT3 – tecnica di Elvey), tutore notturno in estensione del gomito (mantenere < 45° di flessione), educazione posturale (evitare la flessione prolungata, imbottitura per l'appoggio del gomito). Valutazione ergonomica della postazione di lavoro. Mobilizzazione neurale 3 volte al giorno.
- Post-chirurgico (decompressione in situ): mobilizzazione attiva precoce dal giorno 1-3. Flessione-estensione dolce nel range indolore. Cura della ferita. Esercizi progressivi di scorrimento neurale dalla settimana 2. Nessuna flessione forzata né pressione diretta sull'epitroclea per 4-6 settimane.
- Post-chirurgico (trasposizione anteriore): mobilizzazione più progressiva. Reggibraccio per comfort 5-7 giorni. Flessione attiva progressiva dalla settimana 1-2 (limitata a 90° per 2-3 settimane). Ampiezza completa dalla settimana 4. Mobilizzazione della cicatrice dalla settimana 3. Rinforzo della presa dalla settimana 4-6.
- Riabilitazione dei muscoli intrinseci della mano: esercizi di rinforzo specifici per interossei, muscoli ipotenar e adduttore del pollice. Esercizi di abduzione/adduzione delle dita con elastico, esercizi con stucco, attività di motricità fine. Rieducazione sensitiva in caso di ipoestesia persistente. Il recupero completo della funzione nervosa può richiedere 6-12 mesi dopo la chirurgia.
Dopo la seduta
Puoi sentire leggera fatica o tensione: è normale. Continua gli esercizi insegnati a casa per mantenere i benefici della seduta.
Domande sulla Riabilitazione del Gomito
Quando iniziare la fisioterapia dopo un intervento chirurgico al gomito?
La riabilitazione inizia generalmente tra 3 e 21 giorni dopo l'operazione, a seconda del tipo di intervento e della stabilità della fissazione chirurgica. Per le fratture operate con osteosintesi stabile (placca avvitata), una mobilizzazione precoce è spesso autorizzata dal G+3 al G+5 per prevenire la rigidità articolare. In caso di protesi di gomito o di riparazione legamentosa complessa, il periodo può essere prolungato a 2-3 settimane con un'immobilizzazione iniziale con tutore. Una revisione sistematica pubblicata nel Journal of Shoulder and Elbow Surgery conferma che la mobilizzazione precoce dopo chirurgia del gomito migliora significativamente le ampiezze articolari finali senza aumentare il rischio di complicazioni [Hackl et al., 2023] . Il vostro chirurgo vi indicherà il momento ottimale in base al vostro intervento specifico.
Quali sono gli obiettivi della riabilitazione del gomito?
La riabilitazione del gomito persegue diversi obiettivi complementari, adattati a ogni fase del recupero. In fase iniziale (0-6 settimane), la priorità è ripristinare le ampiezze articolari in flessione-estensione (obiettivo: 30°-130° minimo per le attività quotidiane) e in pronosupinazione (50° per lato come minimo). In fase intermedia (6-12 settimane), si lavora sul rinforzo muscolare progressivo dei flessori, estensori e rotatori dell'avambraccio, nonché sul recupero della stabilità articolare attraverso esercizi propriocettivi. In fase avanzata (3-6 mesi), l'accento è posto sulla reintegrazione funzionale: gesti della vita quotidiana, attività professionale e ritorno allo sport. La letteratura scientifica sottolinea che l'arco funzionale minimo del gomito (30°-130° di flessione-estensione, 50° di pronazione e 50° di supinazione) è necessario per svolgere il 90% delle attività quotidiane [Mofidi et al., 2020] . Il trattamento delle cicatrici e la prevenzione delle aderenze completano questa presa in carico globale.
La riabilitazione del gomito è dolorosa?
Le tecniche utilizzate sono progressive e adattate alla vostra tolleranza. Il gomito è un'articolazione particolarmente sensibile alla rigidità e alle reazioni infiammatorie: una riabilitazione troppo aggressiva può paradossalmente peggiorare la situazione provocando ossificazioni eterotopiche (formazioni ossee anomale nei tessuti molli). Gli esercizi devono essere regolari ma mai forzati . Il fisioterapista adatta sempre l'intensità per restare al di sotto della soglia del dolore, rispettando la regola del « no pain, more gain » specifica per il gomito. In genere si privilegia una mobilizzazione attiva dolce e regolare, distribuita nell'arco della giornata in brevi sequenze, per prevenire la rigidità; dopo un trauma del gomito è raccomandata la mobilizzazione attiva precoce [Akhtar et al., 2021] . Tecniche complementari come la crioterapia , le microcorrenti e la terapia vibratoria Novafon permettono inoltre di controllare il dolore durante le sedute.
Fonti scientifiche
Durata media
Da 3 a 6 mesi trattamento conservativo, da 3 a 12 mesi recupero nervoso post-chirurgico