Instabilità Rotatoria Posterolaterale (PLRI)
Causa più frequente di instabilità cronica del gomito, per insufficienza del LUCL. Classificazione di O'Driscoll con 3 stadi.
Caratteristiche
L'instabilità rotatoria posterolaterale (PLRI) è la forma più frequente di instabilità cronica recidivante del gomito [1]. Descritta da O'Driscoll nel 1991, risulta da un'insufficienza del complesso legamentoso collaterale laterale, principalmente del legamento collaterale laterale ulnare (LUCL), che si estende dall'epicondilo laterale alla cresta del supinatore dell'ulna. Il LUCL è il principale stabilizzatore in varo e in rotazione esterna dell'avambraccio. La sua rottura provoca una sublussazione rotatoria dell'avambraccio in supinazione e valgo, con traslazione posterolaterale della testa radiale sotto il capitello omerale.
L'eziologia più frequente è post-traumatica, esito di una lussazione del gomito (legamento non cicatrizzato o mal riparato), che può condurre a una lussazione recidivante. Le cause iatrogene comprendono le infiltrazioni laterali ripetute di corticosteroidi e gli interventi chirurgici di release dell'epicondilo laterale con lesione del LUCL [2].
La diagnosi clinica si basa sul lateral pivot-shift test (O'Driscoll), eseguito in decubito supino sotto anestesia se necessario: supinazione-valgo-compressione assiale con estensione progressiva che provoca la sublussazione poi il ressaut di riduzione in flessione. Il chair sign (apprensione alzandosi da una sedia con gli avambracci in supinazione) e il push-up sign sono test funzionali complementari. La RMN può mostrare la lesione del LUCL ma i falsi negativi sono frequenti. L'artro-TC con iniezione di mezzo di contrasto è più sensibile [3].
- Il complesso legamentoso collaterale laterale comprende il legamento collaterale radiale (dall'epicondilo al legamento anulare), il legamento collaterale laterale ulnare (LUCL – dall'epicondilo alla cresta del supinatore dell'ulna), il legamento anulare e il legamento collaterale laterale accessorio. Il LUCL è la struttura chiave: la sua insufficienza permette la rotazione esterna dell'ulna e la traslazione posterolaterale della testa radiale.
- Meccanismo della PLRI: la lesione del LUCL permette all'avambraccio di ruotare in rotazione esterna (supinazione) rispetto all'omero, causando una sublussazione posterolaterale della testa radiale. L'eziologia principale è post-traumatica (esito di lussazione del gomito), seguita dalle cause iatrogene (chirurgia laterale del gomito, infiltrazioni di corticosteroidi ripetute).
- Fattori di rischio: precedente lussazione del gomito (causa principale), chirurgia laterale del gomito (release dell'epicondilite, protesi della testa radiale), infiltrazioni ripetute di corticosteroidi nella zona dell'epicondilo laterale, iperlassità legamentosa costituzionale, traumi ripetitivi del gomito.
- Complicanze: episodi ricorrenti di sublussazione o lussazione del gomito, danno articolare progressivo da sublussazioni ripetute, artrosi post-traumatica, alterazione della qualità della vita e disabilità sportiva.
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- Stadio 1 – Sublussazione rotatoria posterolaterale
Sublussazione rotatoria della testa radiale con rotazione esterna parziale dell'ulna. Lateral pivot-shift test positivo con apprensione o sublussazione senza lussazione completa. Chair sign positivo. Insufficienza del LUCL con stabilizzatori secondari preservati. Sintomi clinici di scatto, blocco e apprensione durante le attività quotidiane. Trattabile con ricostruzione del LUCL.
- Stadio 2 – Lussazione incompleta
Sublussazione più pronunciata con la testa radiale appoggiata sul bordo del capitello omerale. Rottura della capsula posteriore che si aggiunge all'insufficienza del LUCL. Il lateral pivot-shift test mostra una sublussazione netta senza lussazione posteriore completa. Sintomi funzionali più significativi con episodi ricorrenti di instabilità percepita o sublussazione franca.
- Stadio 3 – Lussazione completa
Lussazione completa posterolaterale del gomito. Rottura completa del LUCL, della capsula posteriore e coinvolgimento variabile del legamento mediale. Stadio 3A: fascio posteriore del LCM integro (pivotamento attorno al LCM integro). Stadio 3B: rottura completa del LCM eccetto il fascio anteriore. Stadio 3C: rottura completa di tutte le strutture legamentose. Ricostruzione chirurgica obbligatoria.
Trattamento medico e chirurgico
- Ligamentoplastica del LUCL: ricostruzione chirurgica mediante innesto tendineo autologo (palmare lungo, gracile). Ancoraggio dell'innesto sull'epicondilo laterale e sulla cresta del supinatore dell'ulna tramite tunnel ossei o viti a interferenza. Tasso dell'85-90% di risultati buoni o eccellenti. L'augmentation con Internal Brace è un'alternativa emergente.
- Riparazione primaria del LUCL: possibile nelle lesioni acute (< 3 settimane) con tessuto di buona qualità. Reinserzione mediante ancore di sutura sull'epicondilo laterale. Meno affidabile della ricostruzione se la qualità legamentosa è scarsa.
- Trattamento conservativo (casi lievi): rinforzo degli stabilizzatori dinamici (anconeo, supinatore, estensori) per compensare l'insufficienza legamentosa passiva. Evitare le posizioni provocative (flessioni con avambracci in supinazione). Modifica delle attività. Può essere tentato prima della chirurgia ma raramente sufficiente nella PLRI accertata.
Trattamento fisioterapico
- Post-ricostruzione: tutore articolato del gomito con battute regolabili per 6 settimane. Settore protetto iniziale 30-100° di flessione. Evitare la supinazione dell'avambraccio contro resistenza e l'estensione completa per 6 settimane. Mobilizzazione attivo-assistita in flessione-estensione nel settore consentito.
- Rinforzo degli stabilizzatori dinamici del gomito: anconeo (stabilizzatore posterolaterale), supinatore, estensori del polso e delle dita (origine estensoria comune sull'epicondilo laterale). Esercizi isometrici dalla S3, concentrici dalla S6. Rinforzo dei flessori-pronatori ugualmente.
- Lavoro propriocettivo in catena chiusa con avambraccio in pronazione (posizione di protezione): flessioni a parete in pronazione, poi tavolo, poi a terra. Evitare le flessioni in supinazione che sollecitano la ricostruzione. Stabilizzazione dinamica progressiva con allenamento alle perturbazioni.
- Ritorno progressivo alle attività funzionali dalla S8-S12. Rinforzo in catena aperta con carico progressivo. Ritorno agli sport senza contatto a 4-6 mesi, sport di contatto a 6-9 mesi. Evitare i movimenti provocativi (flessioni in supinazione, Turkish get-ups) per almeno 6 mesi.
Dopo la seduta
Puoi sentire leggera fatica o tensione: è normale. Continua gli esercizi insegnati a casa per mantenere i benefici della seduta.
Domande sulla Riabilitazione del Gomito
Quando iniziare la fisioterapia dopo un intervento chirurgico al gomito?
La riabilitazione inizia generalmente tra 3 e 21 giorni dopo l'operazione, a seconda del tipo di intervento e della stabilità della fissazione chirurgica. Per le fratture operate con osteosintesi stabile (placca avvitata), una mobilizzazione precoce è spesso autorizzata dal G+3 al G+5 per prevenire la rigidità articolare. In caso di protesi di gomito o di riparazione legamentosa complessa, il periodo può essere prolungato a 2-3 settimane con un'immobilizzazione iniziale con tutore. Una revisione sistematica pubblicata nel Journal of Shoulder and Elbow Surgery conferma che la mobilizzazione precoce dopo chirurgia del gomito migliora significativamente le ampiezze articolari finali senza aumentare il rischio di complicazioni [Hackl et al., 2023] . Il vostro chirurgo vi indicherà il momento ottimale in base al vostro intervento specifico.
Quali sono gli obiettivi della riabilitazione del gomito?
La riabilitazione del gomito persegue diversi obiettivi complementari, adattati a ogni fase del recupero. In fase iniziale (0-6 settimane), la priorità è ripristinare le ampiezze articolari in flessione-estensione (obiettivo: 30°-130° minimo per le attività quotidiane) e in pronosupinazione (50° per lato come minimo). In fase intermedia (6-12 settimane), si lavora sul rinforzo muscolare progressivo dei flessori, estensori e rotatori dell'avambraccio, nonché sul recupero della stabilità articolare attraverso esercizi propriocettivi. In fase avanzata (3-6 mesi), l'accento è posto sulla reintegrazione funzionale: gesti della vita quotidiana, attività professionale e ritorno allo sport. La letteratura scientifica sottolinea che l'arco funzionale minimo del gomito (30°-130° di flessione-estensione, 50° di pronazione e 50° di supinazione) è necessario per svolgere il 90% delle attività quotidiane [Mofidi et al., 2020] . Il trattamento delle cicatrici e la prevenzione delle aderenze completano questa presa in carico globale.
La riabilitazione del gomito è dolorosa?
Le tecniche utilizzate sono progressive e adattate alla vostra tolleranza. Il gomito è un'articolazione particolarmente sensibile alla rigidità e alle reazioni infiammatorie: una riabilitazione troppo aggressiva può paradossalmente peggiorare la situazione provocando ossificazioni eterotopiche (formazioni ossee anomale nei tessuti molli). Gli esercizi devono essere regolari ma mai forzati . Il fisioterapista adatta sempre l'intensità per restare al di sotto della soglia del dolore, rispettando la regola del « no pain, more gain » specifica per il gomito. In genere si privilegia una mobilizzazione attiva dolce e regolare, distribuita nell'arco della giornata in brevi sequenze, per prevenire la rigidità; dopo un trauma del gomito è raccomandata la mobilizzazione attiva precoce [Akhtar et al., 2021] . Tecniche complementari come la crioterapia , le microcorrenti e la terapia vibratoria Novafon permettono inoltre di controllare il dolore durante le sedute.
Fonti scientifiche
Durata media
Da 6 a 12 mesi post-ricostruzione, ritorno allo sport 6-9 mesi